Боль в колене при сгибании

Диагностика источника болевого синдрома

Точный диагноз при боли в колене при сгибании требует комплексного подхода: от сбора анамнеза и физикальных тестов до визуализации. Врач уточняет характер боли (ноющая, острая, пульсирующая), её связь с конкретными движениями (начало сгибания, середина амплитуды, полное сгибание), время появления (после травмы, ночью, после нагрузки), наличие отёка, деформации, покраснения. 
Важны данные о сопутствующих заболеваниях (ревматоидный артрит, подагра), о профессиональных и спортивных нагрузках (бег, прыжки, приседания со штангой), о перенесённых травмах и операциях. На основании опроса и осмотра врач ставит предварительный диагноз и выбирает минимальный набор инструментальных исследований.

Физикальное обследование и функциональные тесты

На приёме врач-ортопед или травматолог проводит визуальный осмотр (деформация, отёк, атрофия мышц) и пальпацию ориентиров: суставной щели, бугристости большеберцовой кости, мыщелков, мест прикрепления связок. Затем выполняют специфические тесты. Для выявления повреждений менисков: тест Мак-Мюррея (ротация голени при сгибании колена на 90°) и тест Аплея (компрессия с вращением лёжа на животе). При подозрении на разрыв крестообразных связок — тест переднего и заднего выдвижного ящика (при сгибании 90°). 

Стабильность коллатеральных связок проверяют вальгусным и варусным стресс-тестом при сгибании 30°. Оценивают активную и пассивную подвижность, ходьбу, приседания. Лабораторные анализы назначают при подозрении на системное воспаление: общий анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ), С-реактивный белок, ревматоидный фактор, анти-ЦЦП, мочевую кислоту. В сложных случаях — диагностическая пункция сустава с исследованием синовиальной жидкости (цитоз, кристаллы, посев). Физикальное обследование остаётся первым и обязательным этапом.

Визуализирующие методы

Инструментальная диагностика боли в колене при сгибании использует четыре метода. Рентгенография в двух проекциях — первичный скрининг: переломы, трещины, остеофиты, сужение суставной щели, деформации. Для пателлофеморального сочленения — аксиальная проекция при сгибании 30–45°. МРТ 1,5 или 3 тесла — «золотой стандарт» для мягких тканей: мениски, крестообразные и коллатеральные связки, сухожилия, хрящ, синовиальная оболочка, жировое тело Гоффа. 

УЗИ — динамический метод: выпот, кисты Бейкера, бурситы, тендиниты, частичные разрывы. Плюс — функциональные пробы (сгибание-разгибание в реальном времени). КТ — для сложных переломов мыщелков, внутрисуставных тел или при противопоказаниях к МРТ. Выбор метода зависит от клиники: при острой травме с гемартрозом — рентген, затем МРТ. При хронической боли и подозрении на артроз — рентген, при дифференциальной диагностике с повреждением мениска — МРТ.

Лечение и профилактика болей при сгибании

Тактика лечения определяется первопричиной, выраженностью симптомов, возрастом, физической активностью и сопутствующими заболеваниями. В большинстве случаев (до 85%) достаточно консервативной терапии: медикаменты, физиотерапия, ЛФК, коррекция образа жизни. При полных разрывах связок, отрывных переломах, блокаде сустава ущемлённым мениском, выраженных остеофитах, а также при неэффективности консервативного лечения 3–6 месяцев показано хирургическое вмешательство. Профилактика: укрепление мышечно-связочного аппарата, контроль массы тела, правильная техника упражнений, своевременное лечение хронических воспалений. Самолечение (бесконтрольный приём НПВП, длительная иммобилизация, прогревания) временно уменьшает боль, но не устраняет причину.

Консервативная терапия и реабилитация

На острой стадии при травматической боли в колене при сгибании применяют протокол RICE: покой на 24–48 часов, холод (15–20 мин каждые 2–3 часа), эластичная компрессия, возвышенное положение ноги. Медикаменты: НПВП (диклофенак 75–100 мг/сут, ибупрофен 1200–1800 мг/сут, мелоксикам 7,5–15 мг/сут, целекоксиб 200 мг/сут) курсом 7–14 дней. При мышечном спазме — миорелаксанты (тизанидин 2–4 мг, толперизон 150–300 мг/сут). 

Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (метилпреднизолон 40–80 мг, бетаметазон 1 мл) для остеоартроза не чаще 3–4 раз в год, при других заболеваниях частота определяется индивидуально. Хондропротекторы (глюкозамин 1500 мг/сут, хондроитин 1200 мг/сут) и гиалуроновая кислота (1–3 инъекции с интервалом 1–2 недели) замедляют остеоартроз. Физиотерапия в подострый период: УВТ, магнитотерапия, лазер, электрофорез с лидазой.

Хирургические вмешательства и меры профилактики

Оперативное лечение показано при: полном разрыве ПКС или ЗКС у активных пациентов (спортсмены, военные), механической блокаде сустава (ущемлённый мениск, свободное тело), внутрисуставных переломах со смещением >2 мм, остеоартрозе III–IV стадии при неэффективности консервативной терапии. Метод выбора — артроскопия (два прокола 5–7 мм). Выполняют:

При тотальном гонартрозе III–IV стадии — эндопротезирование коленного сустава (однокомпартментное или тотальное). Импланты служат 15–20 лет. Профилактика: снижение массы тела (1 кг уменьшает нагрузку на колено на 4 кг при ходьбе), ортопедические стельки, отказ от глубоких приседаний с весом, плавание, велосипед. При первых признаках боли в колене при сгибании — немедленно обратиться к врачу.